1、您的性別： (單選題) *

男
女

2、您的家庭常住人口數： (單選題) *

1-2人
3-4人
5人及以上

3、您的年齡段： (單選題) *

18-30歲
31-45歲
46-60歲
60歲以上

4、您家的主要收入來源： (單選題) *

務農
本地企業務工（如鎮區及周邊工業企業）
長期在外地務工
子女贍養/養老金
其他

5、您對居民醫保政策的了解程度如何？ (單選題) *

非常了解，清楚報銷比例和流程
基本了解，知道大致規定
了解較少，僅知道個人繳費金額
完全不了解

6、今年，您家計劃參保嗎？ (單選題) *

計劃全家參保
計劃部分成員參保（如只給老人、孩子參保）
還在猶豫中
不打算參保

7、(選填，可不填寫）若您選擇“不參保”或“尚未決定”，主要原因是： (多選題) 

個人繳費標準連年上漲
感覺身體健康，無需此項保障
報銷手續繁瑣，便捷性不足
對定點醫療機構服務水平不滿意
已參加其他商業醫療保險或職工醫保
對政策具體內容不了解

8、您認為居民醫保最吸引您的方面是： (多選題) *

住院醫療費用報銷
門診統籌報銷政策
大病保險二次報銷
家庭醫生簽約服務
應對突發疾病的經濟風險

9、您在我鎮衛生院/村衛生室使用居民醫保結算的體驗如何？ (單選題) *

非常便捷，直接結算
基本順暢，但偶爾遇到問題
流程復雜，體驗一般
從未使用過

10、您認為我鎮在政策宣傳方面最應加強的渠道是： (單選題) *

村級政務公開欄
村民會議/廣播
線上渠道（微信公眾號、村民群）
印發通俗易懂的宣傳手冊
衛生院/村衛生室現場講解

11、從我鎮層面出發，您認為最應優先改進的方面是： (多選題) *

優化繳費服務流程（如提供更多線上渠道）
加強鎮衛生院、村衛生室的藥品配備與服務能力
組織政策宣講會，面對面答疑解惑
通過多渠道公示典型案例，讓村民更直觀了解收益情況

12、（選填）對于我鎮居民醫保的繳納、使用等情況，您還有什么其他的意見或建議？ (填空題)