1、您的性別： (單選題) *

男
女

2、您的家庭常住人口數(shù)： (單選題) *

1-2人
3-4人
5人及以上

3、您的年齡段： (單選題) *

18-30歲
31-45歲
46-60歲
60歲以上

4、您家的主要收入來源： (單選題) *

務(wù)農(nóng)
本地企業(yè)務(wù)工（如鎮(zhèn)區(qū)及周邊工業(yè)企業(yè)）
長期在外地務(wù)工
子女贍養(yǎng)/養(yǎng)老金
其他

5、您對居民醫(yī)保政策的了解程度如何？ (單選題) *

非常了解，清楚報(bào)銷比例和流程
基本了解，知道大致規(guī)定
了解較少，僅知道個(gè)人繳費(fèi)金額
完全不了解

6、今年，您家計(jì)劃參保嗎？ (單選題) *

計(jì)劃全家參保
計(jì)劃部分成員參保（如只給老人、孩子參保）
還在猶豫中
不打算參保

7、(選填，可不填寫）若您選擇“不參?！被颉吧形礇Q定”，主要原因是： (多選題) 

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連年上漲
感覺身體健康，無需此項(xiàng)保障
報(bào)銷手續(xù)繁瑣，便捷性不足
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不滿意
已參加其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)保
對政策具體內(nèi)容不了解

8、您認(rèn)為居民醫(yī)保最吸引您的方面是： (多選題) *

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策
大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
應(yīng)對突發(fā)疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

9、您在我鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室使用居民醫(yī)保結(jié)算的體驗(yàn)如何？ (單選題) *

非常便捷，直接結(jié)算
基本順暢，但偶爾遇到問題
流程復(fù)雜，體驗(yàn)一般
從未使用過

10、您認(rèn)為我鎮(zhèn)在政策宣傳方面最應(yīng)加強(qiáng)的渠道是： (單選題) *

村級(jí)政務(wù)公開欄
村民會(huì)議/廣播
線上渠道（微信公眾號(hào)、村民群）
印發(fā)通俗易懂的宣傳手冊
衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室現(xiàn)場講解

11、從我鎮(zhèn)層面出發(fā)，您認(rèn)為最應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)的方面是： (多選題) *

優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)流程（如提供更多線上渠道）
加強(qiáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的藥品配備與服務(wù)能力
組織政策宣講會(huì)，面對面答疑解惑
通過多渠道公示典型案例，讓村民更直觀了解收益情況

12、（選填）對于我鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳納、使用等情況，您還有什么其他的意見或建議？ (填空題)